Chuyển Luân kính chúc quý bạn đọc gần xa một năm Mậu Tý-2008 Sức khoẻ, An lạc và Tinh tấn

Trang chủ || Liên hệ

Góp nhặt cát đá

Tác giả

CHUYỂN LUÂN SỐ THÁNG 10/2004

TAI BIẾN LIỆT MẶT SAU MỘT PHẪU THUẬT CÓ GÂY MÊ

Nguyễn Đình Nguyên

Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật với một bệnh trạng hầu như không có liên quan gì đến vùng hàm mặt, tình trạng trước khi phẫu thuật (tiền phẫu) hoàn toàn đủ tiêu chuẩn để trải qua một cuộc phẫu thuật có gây mê toàn thân (general anesthesia). Sau cuộc phẫu thuật từ khoảng 24 giờ cho đến 3 ngày, bệnh nhân có biểu hiện liệt mặt, hay chính xác hơn là liệt dây thần kinh số 7 (LDTK7) từ biểu hiện kín đáo là cứng lưỡi, nói khó cho tới rõ ràng hơn là miệng bị méo, mắt bị kéo lệch. Như vậy giữa bệnh cảnh đang tồn tại là bệnh cũ với bệnh cảnh LDTK7 có liên hệ gì với nhau hay không, hay là hai bệnh cảnh riêng biệt, bệnh sau chỉ là một sự tiến triển tình cờ trên nền của một bệnh sẵn có?

Tai biến LDTK7 sau một phẫu thuật có gây mê là một bệnh cảnh hiếm, mà y văn lần đầu tiên nhắc đến có lẽ là vào những năm 1934, 1935 trong  các báo cáo của Đức và Nga[i]. Tỷ lệ mới mắc thêm (incidence) của chấn thương thần kinh ngoại vi xảy ra do quá trình gây mê đã được công bố trong hai nghiên cứu điều tra hồi cứu lớn là khoảng 0.14 và 0.1% [ii]. Đa phần các tai biến đó được tổng kết thường là do tình trạng kéo căng hoặc chèn ép quá mạnh các dây thần kinh gây nên tình trạng thiếu máu thần kinh cục bộ, và nếu dây thần kinh chỉ có bị kéo căng không thôi thì có thể là do vỡ mao mạch bên trong các dây thần kinh đó[iii].Chấn thương các dây thần kinh thường gặp trong trường hợp dây thần kinh chạy dọc theo một bề mặt nông và dài, nằm vắt qua một khớp xương hoặc là trên một bệnh cảnh có sẵn như là bệnh tiểu đường, nghiện rượu, viêm đa khớp nốt hoặc bị herpes zoster. Các bất thường về cấu trúc giải phẫu bẩm sinh và các nguyên nhân khác gây bệnh lý thần kinh ngoại vi như thiếu hụt các vitamin, rối loạn chuyển hoá porphyrin, bạch hầu cũng được cho là các yếu tố góp phần gây ra ra tình trạng liệt do chèn ép[iv].

Một số bệnh án tổn thương LDTK7 được báo cáo trong y văn:

Dưới đây chúng tôi xin lược trích một vài báo cáo về các trường hợp tai biến LDTK7 được công bố trên y văn.

1. Hai báo cáo của Fuller và đồng nghiệp đăng trên tập san JAMA năm 1956[v]: (a) Một phụ nữ 54 tuổi được phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Bệnh nhân có tầm vóc béo phì ở mức vừa, cổ ngắn. Trong quá trình gây mê sử dụng hỗn hợp oxít nitơ-oxy-ether, đường hô hấp trên bị tắt nghẽn mà có lẽ là do lưỡi tụt ngược xuống ép vào thành họng sau, khi dùng canun cao su đường miệng đặt thì tình trạng tắt nghẽn đường thở chỉ cải thiện được một phần, do đó phải nâng xương hàm dưới lên cho nhô tới trước bằng thao tác ấn mạnh ngón tay  vào phía sau của góc xương hàm dưới hai bên, tình trạng tắt nghẽn đường thở cải thiện hoàn toàn sau đó. Sau khi gây mê 30 phút, bệnh nhân được đặt nội khí quản. Khi bệnh nhân giải thuốc mê, bà cho biết thấy góc miệng bên trái bị yếu, cả môi trên và dưới và má bên trái mềm hơn. Bệnh nhân ăn uống bị rơi vãi và có hiện tượng mặt lệch khá rõ. Ba tháng sau bệnh hồi phục. (b) Một bệnh nhân nam 53 tuổi được tiến hành phẫu thuật khâu thoát vị bẹn. Bệnh nhân này có tầm vóc dềnh dàng và cổ ngắn, dày. Gây mê sử dụng hỗn hợp oxít nitơ-oxy-ether, và sau đó đường hô hấp bị tắt nghẽn ở đoạn họng. Đặt canun qua đường miệng không cải thiện cho nên phải áp dụng thủ thuật đẩy nhô cằm ra phía trước bằng thao tác ấn mạnh ngón tay vào phía sau của góc xương hàm dưới hai bên, tình trạng tắt nghẽn đường thở cải thiện hoàn toàn sau đó. Mười phút sau tiến hành đặt nội khí quản bằng dụng cụ soi thanh quản. Qua ngày hôm sau, khi đang cạo râu thì bệnh nhân nhận thấy khi há miệng thì thấy môi phải bị kéo về phía nhân trung. Khám lâm sàng tức thời thì triệu chứng rất kín đáo gần như không nhận thấy tổn thương, bệnh nhân nói năng và cả ăn uống cũng bình thường. Tuy nhiên, khi thăm khám kỹ lưỡng thì nhận thấy nửa môi dưới bên phải bị yếu hẳn. Ba tuần sau bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.

Nhận xét của các tác giả:

Các tác giả cho rằng hiện tượng tắc nghẽn đường thở ở đoạn họng là thường xuyên, và thao tác ấn ngón tay vào phía sau góc xương hàm dưới để đẩy cằm ra phía trước cũng là thao tác thông thường và chuyện tai biến liệt dây TK số 7 là chuyện rất hiếm. Chính vì thế mà nếu tai biến có xảy ra thì đôi khi cả bệnh nhân và bác sĩ cũng không nhận ra. Hơn nữa do có sự không đồng bộ về phân nhánh cũng như đường đi của dây thần kinh này[vi], cho nên tại sao tai biến này hiếm gặp.

Hai bệnh nhân mô tả trên đây có thời gian hồi phục tương đối ngắn. Một trong những bệnh nhân của Zäbisch[vii] báo cáo là phải mất 6 tháng thì chức năng dây TK7 mới hồi phục hoàn toàn. Trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với tổn thương mạch máu não sau phẫu thuật.

2. Một trường hợp bị liệt một bên DTK7 do chèn ép vào trong góc hàm trong quá trình duy trì đường thở trong lúc gây mê phẫu thuật, gây tổn thương một nhánh của DTK7--nhánh xương hàm dưới phần rìa, được Nightingale và Longreen báo cáo dưới nhan đề “Liệt dây thần kinh mặt do thầy thuốc gây ra” đăng trên tập san Gây mê năm 1982[viii].

  Bệnh cảnh: Một phụ nữ 30 tuổi khoẻ mạnh, nhập viện để làm xét nghiệm sinh thiết cổ tử cung do xét nghiệm phiến đồ cho thấy có tình trạng loạn sản cổ tử cung ở mức độ trung bình. Toàn trạng khoẻ, không có biểu hiện bệnh lý tiểu đường, bệnh hệ tạo keo (collagen) hoặc nghiện rượu và bản thân cũng như gia đình không có ai có biểu hiện bệnh lý thần kinh ngoại vi hoặc thần kinh mặt.

Khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân được gây mê bằng thiopenthone 200mg và duy trì với diazepam 10mg, pentazocine 60mg và sau đó có cho liều thiopenthone tăng cường. Bệnh nhân được cho thở oxy 3lít/phút kết hợp với oxít nitơ (nitrous oxide) 6lít/phút qua mặt nạ (mask) và hô hấp tự nhiên trong suốt quá trình thủ thuật. Do việc kiểm soát đường thở khá khó khăn do đó cần phải thông khí qua đường miệng bằng cách đè chặt vào mặt và dưới xương hàm dưới chặt và động tác này tác động đến phần thân và các góc của xương hàm dưới ở cả hai bên. Quá trình gây mê kéo dài trong 40 phút.

Ngày hôm sau khi phẫu thuật, bệnh nhân phàn nàn là khó nói và bị rơi thức ăn, không có khả năng cử động được phần môi dưới bên trái. Khi thăm khám thì môi dưới cử động không cân xứng và không thể làm được động tác huýt sáo. Cảm giác xúc giác của hai phần ba lưỡi trước không bị ảnh hưởng, cũng như phần chức năng vận động còn lại do dây TK7 điều khiển không bị tổn thương.

Các triệu chứng LDTK7 kể trên thuyên giảm từ từ trong vòng ba tháng, sau đó thì bệnh nhân trở lại trạng thái bình thường. Trường hợp này không có giải quyết gì liên quan đến pháp lý.

Phần bàn luận, các tác giả nhận xét:

Đã có báo cáo là nhánh má của dây thần kinh mặt khá nhạy cảm với tổn thương do đè ép như mặt nạ (mask) đeo chặt, đặc biệt khi dây thần kinh có một nhánh nối nông không như bình thường với tuyến mang tai và vì thế nó có thể bị chèn ép vào thân của xương hàm dưới[ix]. Trường hợp bệnh nhân này biểu thị tình trạng liệt nhánh rìa hàm dưới của dây thần kinh mặt, gây tình trạng liệt các cơ cằm, cơ dưới góc miệng và cơ môi trong dưới và tổn thương một phần cơ vòng miệng.

Trong 100 lần phẫu tích nhánh rìa hàm dưới của dây thần kinh mặt, Dingman và Grabb[x] nhận thấy rằng 19 trường hợp (19%) nó nằm ở vị trí 1cm phía dưới bờ dưới của xương hàm dưới. Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp phẫu tích thì sau khi đi ngang qua động mạch mặt, nhánh thần kinh này lại nằm lên trên bờ dưới của xương hàm dưới. Và  vì thế khi có sức ép thẳng lên ở vị trí góc hàm thì có thể gây chèn ép mạnh vào dây thần kinh.

Trên đây là trích ba bệnh án từ hai trong số các báo cáo về các trường hợp tai biến liệt dây thần kinh số 7 sau khi phẫu thuật có gây mê trên người lớn. Ở trẻ em, trường hợp lần đầu tiên được báo cáo trên y văn thế giới là vừa mới tháng 7 vừa qua do Duggan và cộng sự đăng trên tập san Gây mê Nhi khoa tháng 7 năm 2004[xi]. Tuy nhiên bệnh cảnh này khá đặc biệt là xảy ra trên một bệnh nhi và bệnh nhân này bị hội chứng Treacher Collin.Vắn tắt, hội chứng Treacher Collin  là một rối loạn về di truyền trên nhiễm sắc thể thường gen mang tính trội, gây rối loạn phát triển nền sọ mặt. Biểu hiện lâm sàng là giảm sản phần giữa mặt, hàm nhỏ, tai nhỏ, mất đường thính giác dẫn truyền và hở hàm ếch. Bệnh nhân cụ thể này là một bệnh nhi nữ 18 tháng tuổi, nặng 9.6kg, mắc hội chứng Treacher Collin có các triệu chứng điển hình như đã mô tả và kèm thêm lưỡi to. Bệnh nhân được chuẩn bị mổ giải quyết hỗ trợ thính giác dẫn truyền (chức năng nghe nhờ dẫn truyền qua xương). Vì đặc điểm của bệnh nhân này như vậy nên đã gặp phải một khó khăn rất lớn trong việc tiến hành đặt nội khí quản, duy trì chức năng hô hấp trong gây mê. Kíp gây mê và hồi sức đã phải bằng mọi cách để duy trì được mọi chức năng sống cho bệnh nhân. Nhưng sau đó bệnh nhi đã bị liệt dây TK7, và trường hợp này cũng được cho là tai biến do gây mê hồi sức. Tuy nhiên, tình trạng LDTK7 đã khỏi hoàn toàn sau hai tháng.

Một vài nhận xét:

Tuy là tần suất hiếm, nhưng tai biến liệt dây thần kinh số 7 (biểu hiện là nói khó, méo môi miệng, ăn uống chảy ra ngoài, mặt lệch tuỳ theo mức độ) không phải không gặp. Rải rác trong mỗi thập niên đều có những báo cáo trên y văn về loại tai biến này. Mặc dù bệnh nhân được mổ vì một bệnh không có liên quan gì đến dây thần kinh số 7 cả nhưng tất cả những bệnh nhân này đều phải trải qua quá trình gây mê toàn thân. Vì bị gây mê nên bệnh nhân không hoàn toàn thực hiện được chức năng hô hấp của mình bình thường, do đó cần phải hỗ trợ hô hấp bằng cách khai thông tắc nghẽn đường thở, đặt ống thở phụ qua miệng hoặc đặt nội khí quản, tức là đặt một ống thở trực tiếp vào đường thở để rút ngắn khoảng chết không khí không cần thiết từ thanh quản đến khoang mũi miệng. Quá trình thực hiện những thao tác này có động tác nâng cằm đẩy ra trước nhằm làm cho đường thở từ khí quả thông ra ngoài theo một đường thẳng thì bệnh nhân sẽ dễ thở hơn. Chính vì thế mà có thể gây tổn thương dây thần kinh số 7, mà nguyên do đã được trình bày ở trên.

Về đặc điểm dây thần kinh số 7, hay còn gọi là dây thần kinh mặt, là một dây thần kinh hỗn hợp vừa điều khiển vận động vừa là dây thần kinh cảm giác, từ trong sọ não thoát ra nền sọ đi cùng với dây thần kinh số 8 qua tai trong, sau đó TK7 chui qua một ống xương hẹp gọi là ống Fallop, sau đó thoát ra ngoài  nền sọ qua qua lỗ rách trâm chũm. Như vậy tổn thương dây thần kinh số 7 phía trước ống Fallop được gọi là tổn thương dây thần kinh 7 trung ương; và tổn thương từ đoạn ống Fallop trở ra thì gọi là tổn thương thần kinh 7 ngoại biên. Theo mô tả của Fuller[xii] và đồng nghiệp, dây thần kinh 7 ngoại biên khi thoát ra khỏi lỗ trâm chũm thì chạy rất nông cho đến nhánh xương hàm dưới, sau đó nó đi vào tuyến mang tai và tại đó nó phân làm ba nhánh chính để phân bổ về các cơ mặt Đó là nhánh gò má (bao gồm nhánh thái dương và gò má), nhánh miệng và nhánh hàm dưới (bao gồm nhánh hàm dưới và nhánh cổ). Tuy nhiên các nhánh tận và nhánh phụ của dây TK7 có thể lên đến 7000 nhánh nhỏ dẫn đến khắp mặt, cổ, các tuyến nước bọt và ống tai ngoài. Các dây thần kinh này kiểm soát vận động của các  cơ vùng cổ, trán và cơ biểu lộ cảm xúc vùng mặt, cũng như kiểm soát cường độ phát âm. Dây TK7 cũng đóng vai trò kiểm soát bài tiết nước mắt, nước bọt vùng trước miệng. Kiểm soát vị giác của 2/3 lưỡi phía trước và cảm giác vùng ống tai ngoài. Tại chỗ phân chia, nhánh thái dương và nhánh gò má chạy dốc lên, nhánh miệng và đặc biệt là các nhánh xương hàm dưới chúi xuống dưới, chạy lên trên hoặc ra sau ngành xương hàm dưới cho nên dễ bị tổn thương khi có sức ép đè vào vùng này. Thêm nữa, tổn thương có thể xảy ra khi có tác động kéo xương hàm dưới ra phía trước làm cho nhánh dây thần kinh mặt đoạn xương hàm dưới bị kéo dãn. Theo mô tả qua 20 lần phẫu tích dây TK7 của Lisitsyn[xiii] thì có một số sự khác biệt trong cấu trúc giải phẫu phân bố các nhánh của dây thần kinh này. Thứ nhất, chỗ phân nhánh có thể cao hay thấp tuỳ theo vị trí cao hay thấp của tuyến mang tai. Thứ hai, dây thần kinh có thể nằm nông hơn so với tuyến. Thứ ba, các nhánh xương hàm dưới đôi khi chạy ở vị trí thấp hơn bình thường, khi nó nó ôm vòng quanh mép chỗ góc của xương hàm. Do đó khi đè nén vào vùng xương hàm dưới có thể gây tổn thương nhánh xương hàm dưới. Nhánh xương hàm dưới có chức năng điều phối các cơ của môi dưới, cho nên các thương tổn có thể hay gặp ở môi dưới hơn; cũng như các tổn thương nhẹ như nói khó, ăn uống khó. Tuy nhiên các nơi khác cũng có thể gặp tuỳ theo nhánh nào của dây thần kinh 7 bị ảnh hưởng.

Về mặt chẩn đoán trên lâm sàng: Lý thuyết mà nói thì trên một cơ thể, bao giờ cũng có một khả năng là hai bệnh không có liên hệ gì với nhau về mặt chức năng, nhân quả, cùng một cơ chế bệnh có thể xuất hiện cùng một thời điểm hoặc gối đầu hoặc kế tục nhau. Những bệnh cảnh xuất hiện như thế này thường là một bài toán hóc búa cho người thầy thuốc, thế nhưng may mắn là xác suất để có những bệnh cảnh phối hợp như vậy trên thực tế là rất thấp. Cho nên đối với người làm công việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, khi gặp một bệnh cảnh mà có nhiều triệu chứng có thể của cùng một cơ chế bệnh lý hoặc không thì nguyên tắc đầu tiên là phải xem xét chúng trong một quá trình bệnh lý chung trước, ít nhất là cùng một cơ chế bệnh sinh bệnh nguyên, không được thì cũng trong một tiến trình bệnh, không được nữa thì là biến chứng, không được nữa thì là có liên hệ ngang, liên hệ gián tiếp; và cũng với nguyên tắc loại suy cho tới khi không ghép chúng với nhau được nữa thì mới tạm chấp nhận là chúng đứng riêng lẻ với nhau để rồi cân nhắc, xem xét lại sau đó.

Trong một ngữ cảnh tình huống như vậy thì xác suất cho một bệnh nhân được đi chỉ định phẫu thuật vì một bệnh lý nào đó trong cơ thể (thí dụ như phẫu thuật tạng bụng) sau đó thì bị LDTK7 (dù có mối liên kết với nhau trực tiếp hay gián tiếp đi nữa) là rất hiếm, nhưng không phải không gặp. Và nếu LDTK7 xảy ra ngay sau khi phẫu thuật có gây mê toàn thân, trên một cơ thể trước đó hoàn toàn khoẻ mạnh về mặt chức năng thần kinh thì căn nguyên nên nghĩ đến trước tiên là tai biến.

Trở lại một trường hợp bệnh nhi ở Việt nam mà báo chí có đưa tin[xiv] , bệnh nhân được tiến hành làm thủ thuật giải quyết chít hẹp bao quy đầu (phimosis) có gây mê toàn thân. Sau ca mổ thì cháu xuất hiện tình trạng nói khó, lưỡi bị vẹo, và được giới chuyên môn xác định là có tình trạng liệt kín đáo dây TK 7. Như thế chẩn đoán Tai biến liệt dây thần kinh số 7 do gây mê trên bệnh nhi này là hoàn toàn có thể nghĩ đến dù khả năng hiếm. Để sang một bên vấn đề trách nhiêm, về mặt chuyên môn thiết nghĩ một báo cáo chuyên môn (case report) để công bố  cho các đồng nghiệp trong nước cũng như trên thế giới chia sẻ kinh nghiệm là một điều bổ ích.

NĐN 09/2004

Các tài liệu có thể đọc thêm:

1. Garcia Callejo FJ, Velert Vila MM.Facial paralysis after non-otologic surgery under general anesthesia. Acta Otorrinolaringol Esp.  1998 Mar;49(2):173-5. [Article in Spanish]2. Delalande JP, Rea D. Facial paralysis after general anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim.  1988;7(5):440. [Article in French]

3. Vaghadia H. Facial paresis after general anesthesia. Report of an unusual case: Heerfordt's syndrome. Anesthesiology.  1986 Apr;64(4):513-4. 

4. Spielberger L, Speilberger L. Facial paralysis after general anesthesia? Anesthesiology.  1987 May;66(5):710-1 and  874

5. Pedersen SW. Mask anesthesia in anal fissure as the cause of facial paresis. Lakartidningen.  1986 Dec 17;83(51):4363. [Article in Swedish]

6. Glauber DT.Facial paralysis after general anesthesia. Anesthesiology.  1986 Nov;65(5):516-7. 

7. Mayumi T, Yasukawa K, Yasukawa M, Takasaki M, Takahashi T. Facial nerve palsy: an unexpected complication following anesthesia by mask: a case report (author's transl). Masui.  1980 Jan;29(1):80-4.  [Article in Japanese]